Stručna riječ
KOMPLETNA DEKONGESTIVNA TERAPIJA LIMFEDEMA
LIMFNI SUSTAV
Limfni sustav predstavlja najfiniji mehanizam u ljudskom tijelu. Sadrži limfne žile, žlijezde i limfu čija je funkcija izrazito bitna za zdravo funkcioniranje organizma, budući da služi kao sastavni dio imunološkog sustava.
Limfni sustav je sigurnosni faktor protiv preopterećenja tekućinom. Insuficijencija ovog sustava, uz normalno ili povećano stvaranje međustanične tekućine, dovodi do limfedema.
Limfni čvor prima limfnu tekućinu iz određenog područja npr. pazušni iz ruke, polovice prsnog koša i leđa strane zahvaćene ruke. Limfociti pohranjeni u limfnim čvorovima prepoznaju strane stanice (mikrobe, viruse, kancerogene stanice, …) reagiraju na njih, uništavaju ih i izbacuju iz tijela. Najveći broj limfnih čvorova nalazi se u abdomenu.
Limfni tok potpomažu kontrakcija mišića, pokretljivost zglobova, peristaltika crijeva, pulsacija arterija, promjene respiratornog tlaka, negativni tlak centralnih vena i vanjski pritisak tj. limfna drenaža.
LIMFEDEM
Limfedem predstavlja zastoj pri protjecanju limfe, koje se može javiti na bilo kojem dijelu tijela. Kod karcinoma dojke se obično pojavljuje limfni zastoj na istoj strani.
Limfedem se razvija kada stvaranje limfe u nekom dijelu tijela premaši transportnu moć limfnog sustava.
Kod opstrukcije limfnog sustava razvijaju se brojni kompenzatorni mehanizmi, uključujući tok putem kolateralnih limfatika, spontane vensko-limfne fistule i pojačana aktivnost makrofaga. Kompenzatorni mehanizmi mogu efikasno djelovati kroz duže vrijeme. Limfedem se ne mora razviti mjesecima ili godinama poslije aksilarne disekcije.
Veličina i prognoza limfedema ovisi o vrsti operativnog zahvata te provođenu terapije (zračenje), opsežnosti oštećenja limfe te o sposobnosti limfnog sustava da kompenzira tok limfe.
Kirurgija i terapija zračenjem se koriste za liječenje raka dojke, no mogu ometati drenažu limfne tekućine.
U nekih žena limfedem se počinje stvarati tijekom ili ubrzo nakon liječenja, dok će se kod nekih on možda razviti tek za nekoliko godina (pa čak i 30).
Limfedem je najčešće posljedica kirurškog prekida limfnih putova, a zatim i postradijacijske fibroze okolnog tkiva. Poslije operacijskog liječenja učestalost pojave limfedema iznosi do 60%, a nakon radijacije čak u 80% slučajeva.
Limfedem se odlikuje ne samo nakupljanje limfe već abnormalno visokom koncentracijom tkivnih proteina, kroničnom upalom, zadebljanjem kože i potkožnog tkiva. Intersticijska staza tekućine i proteina dovodi do upale i trajnog sklerotičnog preobražaja tkiva. Koža gubi elastičnost i podsjeća na narančinu koru. Povećava se obim ekstremiteta u cjelini i gubi svoju uobičajenu formu. Stvaranje fibroze može uzrokovati vaskularne promjene što može dovesti do nekroze.
Limfedem vodi ka narušavanju kvalitete života i pacijent vremenom biva onesposobljen kako fizički tako i psihički, dok i financijska izdavanja za liječenje nisu mala.
Stadiji limfedema
Stadij I
– Nakupljanje tekućine bogate proteinima
– Nakon pritiska ostaju udubine
– Elevacijom edem se smanjuje
– nema fibroze
Stadij II
– Nakupljanje tekućine bogate proteinima
– Povrat udubina nakon pritiska teže izvedive
– Propadanje vezivnog tkiva (fibroze)
Stadij III
– Nakupljanje tekućine bogate proteinima
– Testiranjem nemoguće dobiti udubine
– Čvrsta fibroza
– Kožne promjene papillomi, hyperkeratoze…
Stadij IV
– elefantijaza
– ekstremitet je gusto fibrozan i nemoguć je povrat nakon pritiska
– jedini tretman su antibiotici, kompletan fokus je na spriječavanje od infekcija i amputacija
PREVENCIJA LIMFEDEMA
Prevenciji bi pomogli pravilan izbor i promjene metoda i obima kirurške intervencije, racionalna radijacija, postoperativna edukacija i rehabilitacija, pravovremeno otkrivanje prvih znakova limfedema i početna konzervativna terapija.
Prevencijskim mjerama sprječavamo ili prolongiramo pojavu lifedema, ublažavamo tegobe i znatno se popravlja kvaliteta života ovih bolesnika.
Kronični neliječeni limedem može napredovati u ireverzibilnu, difuznu, subkutanu fibrozu sa postojanim uvećanjem veličine i težine ekstremiteta. Većini pacijenata se nikad ne vrati prvobitan normalan izgled ekstremiteta, usprkos optimalnom liječenju. Klinički tok lifedema je povoljniji ako se liječenje rano započne.
Komplikacije limfedema:
infekcija, duboka venska tromboza, sepsa, gangrena, amputacija, kožne promjene, dermatofibromi, dermatitis, psorijaza, ekcemi, upale, gljivične infekcije, bol, gubitak funkcije, sindrom karpalnog kanala, umor, depresija, dugoročni imunološki problemi…..
FIZIKALNA TERAPIJA LIFEDEMA RUKE NAKON OPERACIJE RAKA DOJKE
Kompletna dekongestivna fizikalna terapija je danas najprihvatljiviji vid tretiranja limfedema. Podrazumjeva edukaciju pacijenta, njegu kože, MLD, kompresivno bandažiranje i specijalne vježbe za limfedem.
Terapija kao takva sa svim svojim segmentima mora se primjenjivati kompletno, da bi se postigao dobar rezultat. Pojedinačna primjena terapije npr. samo MLD ili primjena aparatne limfne drenaže daju nezadovoljavajuće i parcijalne rezultate.Važno je napomenuti da je terapija doživotna i da se može dobro kontrolirati navedenim postupcima.
MLD
Limfna drenaža je specijalna tehnika kojom se potpomaže rad limfnog sustava. Nježna je i specifična vrsta masaže. Predstavlja periodično lagano potiskivanje tkiva kojim se potiče protok limfe u cilju smanjivanja ili sprječavanja limfnog zastoja.
Drenaža započinje na zdravom dijelu tijela da bi stvorili nove putove za uspješno preusmjeravanje limfne cirkulacije.
Dakle, MLD se bazira na konceptu pražnjena prvo centralnih regija, limfatici se prazne u susjednu regiju trupa, zatim se vrši pražnjenje dva susjedna-granična kvadranta, uz dreniranje limfnih čvorova i drenaže samog ekstremiteta, prvo proksimalno pa distalno.
Ciljevi:
Razvoj novih putova limfnog toka, eliminacija proteina i smanjenje fibroze. Drenaža susjednih teritorija jako je bitna jer povećava drenažu limfedematoznih regija za 25%.
Kada se operativno odstrane limfni čvorovi pazuha, vraćanje iz tog područja u cirkulaciju nije moguće. MLD preusmjerava limfni tok okolnim putem oko blokiranog područja u više centralno smještene limfne žile koje se dreniraju u venski sustav. Stvaraju se novi putevi stimulacijom anastomoza i preusmjeravanjem tekućine kroz njih. Postiže se relaksirajuće i analgetsko djelovanje. Bolja je produkcija limfocita i na taj način povećava se imunitet i dolazi do prevencije infekcija.
Kontraindikacije MLD : akutne infekcije, akutni bronhitis, aktivni malignitet, bronhialna astma, kongestivna srčana slabost.
KOMPRESIVNO BANDAŽIRANJE
Po izvršenoj MLD kompresivno bandažiranje provodi se povijanjem spužvastim podlogama sa specijalnim elastičnim zavojima koji održavaju pritisak limfe u smjeru srca. Time se sprječava povrat limfe i poboljšava terapija limfedema. Bandažiranje doprinosi poboljšanju liječenja za oko 50% .
Za kompresijsko bandažiranje koriste se specijalni kratko elastični zavoji kako bi proizveli niski pritisak u fazi odmora te visoki radni pritisak. Zavoji manje elastičnosti zajedno s mišićnom aktivnošću pružaju jaku potporu limfnom sustavu. Ovi zavoji se nose u vrijeme odmaranja i za vrijeme vježbanja i stoga su idealni za učinkovitu eliminaciju suvišne tekućine.
Vrlo je važno izbjegnuti upotrebu visoko elastičnih zavoja, iz razloga što stvaraju visoki pritisak u fazi odmaranja koji se teško podnosi. Kako bi se postigao potrebni pritisak u limfedemu, treba koristiti nekoliko slojeva zavoja manje elastičnosti.
Korektna aplikacija bandaže od distalnog ka proksimalnom dijelu ekstremiteta je sa ciljem postizanjem većeg, ali umjereno jakog pritiska distalno, a manjeg proksimalno.
Kompresijska bandaža ima za cilj prevenciju reakumulacije limfe, smanjenje ukupnog volumena ekstremiteta uz poboljšanje izgleda, održavanje efekta mišićne pumpe, uništavanje naslaga ožiljkastog tkiva, te pruža potporu insuficijentnim zaliscima, …
U toku intenzivne faze terapije kompresivni zavoji ostaju na ekstremitetu do sljedeće terapije, preko dana i noći kontinuirano.
Bandaža je efikasnija od elastičnih rukava i češće se preporučuje. Elastični rukavi izrađuju se u više veličina ili po mjeri. Koriste se nakon redukcije otoka za 70% ili dovođenja razlike u obimu manje od 2 cm u odnosu na zdravi ekstramitet. Nose se danju a skidaju u mirovanju. Obavezni su tokom rada i vježbanja. Kompresija elastičnim rukavom treba biti sastavni dio svakog plana liječenja. Dužina rukava treba biti dovoljna za prekrivanje cijelog ekstremiteta.
NJEGA KOŽE
Je potrebna radi prevencije razvoja bakterija i gljivica. I mala povreda može biti mjesto ulaska mikroorganizama. Pravilnom njegom smanjujemo rizik od infekcije. Najčešća infekcija je erizipel, čiji je uzročnik streptokok. Oštećenje na koži su vrata ulaska infekcije, a pogoduje mu zastoj limfe. Kako sam stvara opstrukciju limfnih žila, sam sebi stvara uvjete za recidiv.
Ukoliko ipak dođe do infekcije, odmah započeti s antibioticima, prekida se KDFL, ekstremitet miruje uz elevaciju.
KINEZITERAPIJA – specijalne vježbe za limfedem
Svakodnevna kineziterapija je sastavni dio režima života pacijenta sa limfedemom. Cilj iste je poticanje venskog i limfnog toka. Vježbe povećavaju funkciju mišićno zglobne pumpe, povećavaju aktivnost limfnih žila, venozni i limfni povratak i resorpciju proteina.
Aktivnost mišićne pumpe se ogleda u promjeni tkivnog pritiska koji stimulira limfne kapilare da se otvaraju i zatvaraju čime se omogućava ulazak intersticijske tekućine u limfni sistem. Osim za cjelokupno zdravlje pomaže kontroli tjelesne težine i kretanju limfe kroz cijelo tijelo.
Vježbe se uvijek izvode sa bandažiranim ekstremitetom ili obučenim kompresivnom rukavom. Provode se najmanje jednom dnevno po 30 min. Uključuju vježbe mobilnosti, vježbe snage i istezanja .
Vježbe se izvode bez opterećenja, polako i ritmički u kombinaciji s puno vježbi disanja jer duboko abdominalno disanje popravlja limfni protok pražnjenjem velikih centralnih limfatika.
Hidroterapija se također preporuča zbog povoljnog utjecaja hidrostatskog tlaka. Primjenjuje se u hladnijoj vodi.
Važno je nakon operacije ne vježbati dok se ne skine dren. A nije dobro ni prerano započeti sa vježbama radi anastomoza koje se spontano stvaraju između zahvaćenog i nezahvaćenog dijela tijela jer mogu popucati (ovisno o operaciji cca. nakon 7 dana).
EDUKACIJA
U toku provođenja terapije pacijenta sa limfedemom obavezno se educira o:
– Svim postupcima kompletne dekongestivne fizioterapije i njihovoj važnosti
– Upozori na redovito provođenje terapije i njegov doprinos u tome
– Prevenciji infekcije pravilnom njegom kože
– Samobandažiranju
– Pravilnom odabiru ortopedskih pomagala
– Individualnom programu vježbi za limfedem
– Upozoriti na redovite kontrole
